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산정특례 대상자 혜택 제도와 기간연장 실비확인 6가지
희귀질환이나 중증환자들은 병원진료비가 많이 나와서 고민이 되실 것입니다. 이럴때 산정특례 제도를 이용해보시기 바랍니다. 산정특례 대상자의 모든것을 알기쉽게 정리해보겠습니다.
(1) 산정특례 제도 뜻
산정특례란 무엇일까요? 산정특례란 진료비가 부담되는 희귀질환자나 암과 같은 중증질환자들이 국민건강보험공단에 신청하면 진료비를 적게 내도록 해주는 제도입니다. 산정특례를 신청하면 대략 진료비의 5~10%만 지불하면 됩니다. 나머지는 개인 재산이나 소득과 상관없이 국가에서 지원을 해주는 것이죠.
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(2) 산정특례 대상자 (혜택과 기간)
산정특례에 신청하려면 국민건강보험에 가입되어 있어야합니다.
그리고 담당의사로부터 희귀질환자로 확인받아야하고 희귀질환이 상정특례 대상 질환군에 속해야합니다.
국민건강보험 홈페이지에 나와있는 대표적인 산정특례 대상 질환군 9가지 입니다.
우리나라 사망원인 1위인 암을 포함해서 중증화상이나 외상, 심장(뇌혈과)질환은 본인 부담금이 5%입니다.희귀질환중증난치와 중증치매는10%로 가장 높고 결핵은 0%(무료)입니다.
이 밖에도 수백가지의 산정특례 대상 질환군이 있습니다. 위의 표에 나와있지 않으면 아래 액셀 파일을 다운받아서 정리된 것을 확인해보시기 바랍니다.
(3) 산정특례 대상자인데 치료비가 많이드는 이유
먼저 ‘급여’와 ‘비급여’ 라는 단어의 뜻을 알아야합니다.
급여는 국민건강보험공단에서 지원해주는 진료비를 말하는 것입니다.
비급여는 국민건강보험공단에서 지원해주지 않는 진료비를 말합니다. 그래서 비급여는 환자 본인이 계산해야 하는 진료비 입니다.
안타까운 사실은 산정특례에 관한부분은 급여부분이라 비급여 부분은 지원해주지않습니다.
비급여부분은 전액을 본인이 부담해야합니다. 사실 많은 돈이 들어가는 치료는 비급여부분이라 역시 아프면 큰 돈이 깨질 수 밖에는 없습니다. 예를 들어 암에 걸려서 항암치료를 해야할 경우 급여처리가 되지 않는 비급여 항암제를 사용하게 되면 수 천 만원이 깨지는 것이죠.
비급여 진료의 종류 몇 가지를 더 알아보겠습니다.
- 도수치료 (Physical Therapy): 도수치료는 환자의 근골격계통 기능 개선과 통증 감소를 위해 손 또는 도움을 받는 장비와 함께 행하는 치료입니다. 이러한 치료는 건강보험에서 일반적으로 보상되지 않으며, 보험금청구 시 비급여 항목으로 간주됩니다.
- 체외충격파치료 (Extracorporeal Shock Wave Therapy): 체외충격파 치료는 체외에서 충격파를 사용하여 혈관 재형성, 힘줄 및 뼈의 치유 과정을 자극하고 기능을 개선하거나 통증을 감소시키는 치료입니다. 이 역시 일반적으로 비급여 항목에 속하며 보험에서 보상되지 않습니다.
- 증식치료 (Prolotherapy): 증식치료는 근골격계 통증이 있는 부위의 인대, 힘줄, 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증을 완화시키는 치료입니다. 이 또한 일반적으로 건강보험의 보상 대상이 아닌 비급여 항목입니다.
- 자기공명영상진단 (Magnetic Resonance Imaging – MRI): 자기공명영상진단은 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사입니다. 일반적으로 일반 검진과 달리 자기공명영상진단은 비급여 항목 중에도 일부 특정한 상황에서 의사의 처방에 따라 보상이 가능할 수 있습니다.
이 외에도 비급여 진료는 많습니다. 병환이 깊어져서 더 쎈 약을 사용해야 될때는 대부분 비급여 약을 사용하게 되는 것 같습니다.
(4) 산정특례 신청방법
환자에게는 산정특례 신청을 할 때 병원에서 하는 것이 편리하고 좋습니다.
산정특례신청서를 작성하고 원무과에 제출하면 됩니다. 모르는 것은 원무과 직원에게 바로 물어볼수 있습니다. 신청이 접수되면 환자의 핸드폰으로 산정특례 등록번호가 발송됩니다.
<산정특례 인터넷으로 신청하는 방법>
아래 링크를 클릭하면 국민건강보험 홈페이지에서 신청서가 있는곳으로 갑니다.
정책센터 > 국민건강보험 > 보험급여 > 의료비지원 > 본인일부부담금 산정특례 제도
그러나 제출해야 할것이 많고 복잡하기 때문에 그냥 병원에 가서 신청하시기 바랍니다.
(5) 산정특례 실비 확인
산정특례자가 실비보험이 있으면 본인 부담금을 제외하고 실비 청구가 됩니다. 산정특례는 정부에서 지원해주는 것이고, 실비보험은 본인이 부담하며 유지하는 것이기 때문에 당연히 가능한 것입니다.
예) 병원 진료비 1,000만원 일 때 본인 부담금 50만원을 납부했다면 50만원에 관한 본인 부담음금을 제외하고 실비처리가 되는 것입니다. 하지만 특례 본인 부담율이 낮아서 실비 본인 부담금보다 낮아서 실비를 쓰나마나이긴하지만 비급여는 특례혜택이 불가능하기 때문에 무조건 실비처리해야 합니다.
(6) 산정특례 연장
위의 표를 다시 보겠습니다.
적용기간에 적힌 기간이 맥시멈입니다. 암의 경우에 전이가 됐다면 재등록할 수 있지만 완지판정을 받고 5년이 지나면 재등록이 되지 않습니다.
심장질환등 최대30일로 기간이 짧은 이유는 병들의 성질이 원래 단기간에 나빠지고 수술하는 경우가 대부분이 이기 때문입니다. 30일 이후에는 연장할 수 없습니다. 그리고 30일이 되기전에 병원을 옮기면 산정특례가 없어지고 다시 받을 수 없습니다. 병원 사정으로 옮기는 경우는 인정되지만 서울에 있는 큰 병원으로 가려고 옮기면 특례를 못받습니다.
우리나라는 의료시스템이 좋아서 산정 특례를 받을 수 있는 것입니다. 하지만 이런 혜택을 받지 않는 것이 가장 좋을 것입니다. 언제나 건강을 유지하는 것이 중요합니다. 건강하게 사는 방법에 관한 다음 포스팅을 읽어보시기 바랍니다.